慢性眩晕，病程时间长、有些还经过多次的诊治，病史尤其复杂。在眩晕诊疗中，需要抽丝剥茧，找出眩晕的特点，进而找到诊断思路，形成最后诊断。下面以一个病例示例说起。1、病例资料患者吴某，女，63岁；反复眩晕1年余。患者1年余前因为腰痛发热就诊某院急诊，治疗中曾出现短暂的“意识障碍”，并伴有眩晕。后入院治疗。既往无高血压、无糖尿病等慢性病史。后因反复眩晕前后5次就诊治疗。

2、病史历程

1）诊疗经过1

-7入院后诊断为急性肾盂肾炎，抗炎治疗同时，寻找眩晕的原因。-7颅脑MRA：双侧基底节陈旧性脑梗，双侧脑室旁白质缺血性改变；脑萎缩脑动脉硬化；右侧大脑前动脉A1段、左侧大脑后动脉A2、左侧大脑后动脉P2段及双侧颈内动脉虹吸部轻度狭窄；腰椎CT：腰椎间盘突出。出院诊断：急性肾盂肾炎、腰椎间盘突出、腔隙性脑梗塞。2）诊疗经过2-10因仍有反复眩晕于某院就诊；-9彩超：双侧颈部动静脉未见异常；-10颅脑CT增强+CTA：未见异常；此次就诊未给出诊断。3）诊疗经过3-11：反复眩晕三月余，伴视物旋转，走路不稳，求诊于某院。-11颅脑MR：大脑半球皮质下脑白质、双侧半卵圆中心、侧脑室周围散在变性；部分空蝶鞍；眼震电图（VNG）：前庭眼反射无异常，体位（D-H）阳性；双侧前庭功能低下；-11-6耳石复位椅检查右后耳石，并复位治疗好转。诊断为：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。4）诊疗经过-1，仍诉头晕不适，略减轻，再次求诊。查VNG考虑左后耳石。但在尝试复位时未诱发眩晕和眼震，最终未行复位治疗。诊断还是考虑：BPPV，并给与倍他司汀+胞二磷胆碱口服。5）诊疗经过-9因眩晕1年余来我科门诊。仔细追问病史：病初表现为视物旋转，起卧翻身明显，时间短暂，但基本每天都有。年-11月治疗后起卧改善，无明显眩晕。但表现为晃动感，左右晃动，走路时出现，坐卧时无异常；无视物旋转；出门逛街、买菜、人多时略加重，此次就诊前很少出门；无视物重影，无言语障碍，无呛咳，无摔倒和意识障碍；无头痛，无晕车；睡眠还可以。但反复折腾1年了，情绪低落。查体：眼震阴性；指鼻试验阴性；FUKUDA阴性；外耳道通畅，鼓膜完整；查VNG：前庭眼反射无异常；体位试验阴性；双侧前庭大致对称；纯音：双耳感音性聋，下降型，基本对称；情绪和眩晕量表评估：GAD-7焦虑量表，6分，轻度；PHQ-9抑郁量表9分，轻度；DHI眩晕量表60分，中度；

最后诊断：持续姿势知觉性头晕（PPPD）

3、治疗包括：

前庭康复剂：倍他司汀；抗焦虑治疗:西酞普兰前庭康复治疗等。

-12复查，治疗2月余，基本无晕感，走路可，可以上街买菜了。

-3复查，治疗6个月，基本无晕感，日常生活可，买菜逛街如常，尝试药物减量。

4、诊断思路林林总总这么些经过，如何抓住核心呢？1）病史眩晕1年余——慢性过程2）病初曾有视物旋转，发作短暂，起卧出现，每天出现。病史特点和VNG都符合BPPV，并复位治疗。此后VNG体位检查阴性。3）后期，起卧虽然没有眩晕感了，但出现长时间晃动感，无视物旋转；出门逛街、买菜、人多时加重；并且情绪低落。多次颅脑CT+MRI检查，小脑和脑干未见明显异常；量表分析：焦虑+抑郁阳性；DHI中度这些并不是耳石症的表现，而是趋向于PPPD的临床特点：非旋转性晕，长时间持续存在，特定场合容易加重，并伴有情绪障碍，常规检查又没有阳性发现。4）值得注意的是MRI显示：双侧基底节陈旧性脑梗，双侧脑室旁白质缺血性改变；脑萎缩脑动脉硬化。这个往往有迷惑性，是不是中枢问题呢？须知：眩晕的中枢在小脑和脑干，而不在于基底节，也就是说，基底节的病变无法解释眩晕的表现。最终也只是我们诊断路上的拦路混杂因素而已。综上考虑：PPPD，来源可考虑BPPV诱发。PPPD具体诊断参考本号之前的文章小王晕了几个月，原来是PPPD惹的祸！和持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）诊断标准—Barany协会发布眩晕科普